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※(例)赤坂　愛
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※(例)28
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男性
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※(例)012-345-6789

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◆第1希望日※



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◆予約確定の連絡方法※

◆当院への来院は今回が初めてですか?


ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ内容
◆診療内容※

◆診療内容詳細※
ご希望の施術内容、施術部位を詳しくご記入ください｡

※(例)施術：ｽﾏｰﾄﾘﾎﾟ
　　部位：二の腕
◆相談内容によっては､当日施術を希望されますか?

◆ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞによって当日施術を希望すると答えた方へ｡お支払方法を選択してください｡


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